تجزیه و تحلیل حادثه و ارائه نظریه کارشناسی
حادثه بعلت نقص فنی دستگاه پرس(1)
کسب تجربه با مطالعه نمونه حوادث و بررسی و تجریه و تحلیل آن توسط کارشناس رسمی دادگستری با تجربه آقای مهندس بخارایی
نمونه گزارش بررسی حادثه وارایه نظریه کارشناسی تو سط اینحانب:شماره 1
ریاست محترم شعبه...
باسلام
احتراما ًعطف به قرارکارشناسی موضوع پرونده شماره * در خصوص بررسی حادثه منجر به مصدومیت آقای * موضوع پرونده شماره به استحضار می رساند که اینجانب در راستای اجرای مفاد مندرج در قرار کارشناسی اقدامات صورت گرفته و نظریه کارشناسی خود را به شرح ذیل اعلام می دارم
الف :پرونده موجود مربوطه در آن شعبه مورد مطالعه قرار گرفت
ب: به محل اجرای قرار کارشناسی شرکت * واقع در* مراجعه که اهم اظهارات مسموع که به صورت کتبی نیز به پیوست است به شرح ذیل می باشد
1 – مصدوم آقای * کارگر طرف قرارداد شرکت * تأمین کننده نیروی انسانی می باشد که در شرکت* تحت عنوان کارگر پرس کار به کار گمارده شده است
2 –تحقیقات به عمل آورده حاکی از این امر است که در کارگاه مورد نظرفرایند پانچ کاری قطعه کاربه نام پولکی پولی هرزه گرد (تسمه)کولر پرایدبادستگاه پرس 12تن بادی که به سیستم فرمان پدالی مجهزمی باشد صورت می پذیرد چند روزی بوده پرس مذکور در کارگاه به علت نقص فنی فرود دوباره ناگهانی داشته که این نقص از طریق اپراتور به اطلاع سرپرست کارگاه آقای مهندس * و مسئول ایمنی شرکت آقای مهندس *رسانیده میشود که حدود یک هفته پس از این اطلاع رسانی از سوی اپراتور، در حالیکه مصدوم(اپراتور دستگاه) بدون استفاده از انبرک تحویل داده شده به وی اقدام به برداشتن قطعه کار فرم داده شده از زیر پرس می نماید با فرود ناگهانی سنبه موجبات مصدومیت وی از ناحیه انگشتا ن دست راست فراهم می آید
3 – آقای مهندس* سرپرست کارگاه در پاسخ به این سئوال که چرا پس از اطلاع اپراتور در ارتباط با نقص در دستگاه اقدام به رفع نقص فنی موجود ننموده ایداظهار داشت که اگر اپراتور از انبرک تحویل داده شده به او استفاده می نمود چنین حادثه ای به وقوع نمی پیوست
4 – از آقای مهندس * مسئول ایمنی شرکت سئوال گردید که صرفنظر از اینکه پرس مورد نظر بدون لحاظ نمودن نقص حادث شده جدید نا ایمن بوده چرا پس از مطلع گردیدن از نقص حادثه زای جدید اقدام فوری و عاجل به عمل نیاورده اید که نامبرده اظهار داشت منطبق نبودن دستگاه را با مقررات ایمنی درصورتجلسه کمیته حفاظت به صورت مکتوب اعلام داشته ولی در مورد نقص جدید منتظر تشکیل جلسه بعدی کمیته حفاظت بوده و با توجه به اینکه سرپرست کارگاه هم مطلع از نقص موجود گردیده لذا استنباط نموده که سرپرست باید پی گیری های لازم را به عمل آ ورد
5 – شاکی در پاسخ به این سئوال که چرا از انبرک تحویل داده شده برای گذاشتن و برداشتن قطعه کار استفاده نمینموده اید مگر نمیدانستی که انبرک تحویل داده شده در واقع حکایت از خطر بردن دست در منطقه خطر دارد اظهار داشت بله ولی بعضی از قطعات که امکان برداشتن ان با انبرک نبود با دست بر می داشتیم و این را همه در شرکت می دانند
6 - از آقای * مدیر عامل شرکت تأمین کننده نیروی انسانی سئوال گردید که چرا کارگر خود را در شرایطی به کار گمارده اید که منطبق با موازین و مقررات ایمنی نبوده اظهار داشت که پرس حدود یک هفته بوده که خراب بوده ومن که علم غیب ندارم ضمنا ً کار گرطرف قرارداد من هم نقص را به سرپرست کارگاه اطلاع داده است
نظریه کارشناسی
به استحضار مقام محترم قضایی میرساند که درارتباط با علت حادثه از نقطه نظرصرف کارشناسی معروض می دارد که مستندا ًبه ماده 55آئین نامه و مقررات حفاظتی پرس ها که مقرر میدارد«از پدال یا کنترل پایی فقط در صورتی استفاده شود که پرس کاربه طوراطمینان بخشی حفاظت شده باشدمانند استفاده از قالب های محفوظ» لذا ازنظر اینجانب عدم رعایت مقرره مذکورعلت اصلی مؤثر در بروز این حادثه اعلام میگردد
اما اینکه بروزاین رخداد متأثراز خطای کدام اشخاص است معروض می دارد که
1 – مستندا ً به ماده فوق الاشاره و با استناد به وظایف تعریف شده برای کارفرما در ماده 91 قانون کارو اینکه مستندا ً به ماده ١قانون کار «كليه كارفرمايان، كارگران، كارگاهها، موسسات توليدي، صنعتي، خدماتي و كشاورزي مكلف به تبعيت از اين قانون مي باشند» متأثر بودن بروز حادثه به جهت استنکاف کارفرمای شرکت * از اجرای مقررات مذکور محرز است
2 – نظربه اینکه سرپرست کارگاه حدود یک هفته قبل از وقوع حادثه از نقص فنی موجود در دستگاه پرس مطلع گردیده و بی آنکه خود اقدامی به عمل آورد و یا مسئولین بالاتر را مطلع نماید با گمان اینکه اگر مصدوم از انبرک تحویل داده شده به وی استفاده کند حادثه ای به وقوع نمی پیوندد موضوع را به وادی فراموشی می سپارد لذا اگرچه با توجه به شرایطی که دستگاه پرس داشته از اساس استفاده از سیستم فرمان پدالی ممنوع بوده و این خطای جزایی به کارفرمای آنهابرمیگردد اما اکنون که سرپرست کارگاه که حسب ماده 3 قانون کار نماینده کارفرما تلقی شده وبا عدم اطلاع رسانی به موقع به کارفرما موجبات تداوم شرایط خطرناک و توقف عملیات اجرایی ایمن سازی محیط کار را باعث شده لهذا از نظر اینجانب متأثر بودن بروز حادثه از اهمال نیز قابل استنباط است
3 – نظر به اینکه مصدوم کارگر طرف قرارداد شرکت *تأمین کنده نیروی انسانی بوده و اگرچه تبعیت اقتصادی از شرکت مذکور و تبعیت حقوقی از شرکت* که درآن به کارگماده شده داشته ولی در مجموع کارگر شرکت *تأمین کننده نیروی انسانی بوده که بار حقوقی وظایف تعریف شده برای کارفرما در ماده 91 قانون کار بر مدیرعامل شرکت تأمین کننده نیروی انسانی مستقر بوده که تکلیف به کار گماری کارگر خود در شرایط منطبق با موازین ایمنی را داشته و اظهارات وی در مقام دفاع از خودش از نظر اینجانب مسموع نیست
4 – اقرار مصدوم به وجود نقص فنی در دستگاه و دانستن معنی در اختیار داشتن انبرک ، در واقع نفی جهل وی نسبت به شرایط خطرناک بوده لذا وجود انبرک در دستش در واقع آموزش عملی او مبنی بر خطرناک بودن بردن دست در منطقه خطر است که خود مقر به این آموزش عملی بود فلذا از نظر اینجانب بی مبالاتی وی مبنی بر عدم استفاده از انبرک و بی احتیاطی در بردن دستش در منطقه خطر با توجه با شرایط مذکور از دیگر علل ایجاد شرایط حادثه زا بوده است
5 – با توجه به اینکه وجود مسئول ایمنی نافی مسئولیت های کارفرما نمی باشد با این حال بررسی های به عمل آورده حاکی از این امر بود که مسئول ایمنی شرایط نا ایمن پرس مورد نظر را کتبا ً به استحضار مدیریت رسانیده و استدلال وی مبنی بر اینکه موضوع نقص فنی حادث شده را نیز سرپرست مطلع گردیده بود ومضافا ً اینکه درصدد مطرح نمودن موضوع در حلسه بعدی کمیته حفاظت بوده از نظر اینجانب مسموع و مطلع گردیدن وی از نقص حادث شده در دستگاه توسط اپراتور دستگاه مسئولیتی را متوجه مسئول ایمنی نمی سازد
در خاتمه در صورتیکه میزان تأثیر پذیری بروز حادثه از علل اعلام شده خواسته مقام محترم قضایی باشدمعروض میداردکه مستندات قانونی در راستای سنجش وارزیابی میزان تأثیرپذیری بروز حادثه از علل اعلام شده دراینگونه حوادث در اختیار نمی باشد لذااز نقطه نظر کارشناسی اینجانب بروز حادثه 50درصد متأثر از علت منتسب به کارفرمای شرکت *و 25درصد متأثر از علت منتسب به شرکت تأمین کنده نیروی انسانی و15درصد متأثر از علت منتسب به .سرپرست کارگاه و10 درصد متأثر از بی احتیاطی مصدوم اعلام میگردد بدیهی است که تصمیم نهایی با مقام محترم قضایی است
✅بدیهی است که پاسخ داده شده به سؤالات نظریه کارشناسی اینجانب می باشد و نظریه دیگر کارشناسان می تواند با نطریه کارشناسی اینجانب متفاوت باشد /بخارایی/